¿Qué se pone en el expediente médico de un paciente en el hospital?
Historial médico: Esto incluye una descripción detallada de las condiciones médicas, cirugías, hospitalizaciones, alergias y medicamentos pasados del paciente.
Hallazgos del examen físico: Esto incluye una descripción de los signos vitales del paciente, apariencia general, piel, cabeza y cuello, sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, musculoesquelético y neurológico.
Estudios de laboratorio y de imagen: Esto incluye una lista de las pruebas de laboratorio y estudios de imágenes que se han ordenado para el paciente, junto con los resultados.
Notas de progreso: Estos los escribe el médico u otro proveedor de atención médica cada vez que ven al paciente. Incluyen un resumen de la condición del paciente, el plan de atención y cualquier cambio en el estado del paciente.
Informes de consulta: Estos están escritos por especialistas que han sido consultados para brindar su experiencia sobre el caso del paciente. Incluyen un resumen de los hallazgos y recomendaciones del especialista.
Resumen del alta: Este es un resumen de la estadía hospitalaria del paciente, incluido el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Está escrito por el médico u otro proveedor de atención médica responsable del cuidado del paciente.
Otros documentos: Además de lo anterior, el expediente médico del paciente también puede incluir otros documentos, como las directivas anticipadas del paciente, información del seguro y registros financieros.