¿Qué significa adjudicado un reclamo médico?
Como parte del proceso de adjudicación, la compañía de seguros verificará que el paciente sea una persona cubierta por la póliza de seguro. También verificarán la licencia y certificación del proveedor. Luego, la compañía de seguros determinará si los servicios brindados son médicamente necesarios. Esto significa que los servicios deben considerarse necesarios para tratar la condición del paciente y que no existen otros tratamientos alternativos razonables.
Una vez revisado el reclamo médico, la compañía de seguros determinará el monto apropiado para pagar los servicios. Esto se basa en una serie de factores, incluido el tipo de servicios prestados, los cargos habituales y habituales por esos servicios y los requisitos de coseguro o copago de la póliza de seguro.
La compañía de seguros enviará un aviso al paciente y al proveedor explicando los resultados del proceso de adjudicación. Si se aprueba el reclamo, la compañía de seguros realizará el pago directamente al proveedor. Si se rechaza el reclamo, el paciente puede apelar la decisión ante la compañía de seguros.
Si se rechaza un reclamo médico, el paciente también puede ser responsable de pagar los servicios brindados y puede presentar una queja ante el departamento de seguros del estado.