¿Cómo es una declaración médica detallada?

Nombre del paciente: [Nombre del paciente]

Fecha: [Fecha]

Número de cuenta: [Número de cuenta]

Procedimiento/Servicio | Cantidad

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Chequeo de rutina | $50.00

radiografía | $150.00

Pruebas de laboratorio | $100.00

Suministros médicos | $50.00

Medicación | $30.00

Hospitalización | $1,000.00

Fisioterapia | $200.00

Equipo médico duradero | $150.00

Importe total: $1,780.00

Pago del seguro: $1,000.00

Responsabilidad del paciente: $780.00