¿Cuáles son los componentes de una historia médica?

Componentes de una historia clínica:

1. Queja principal :

- El motivo principal de la visita del paciente.

- Resume brevemente los problemas o síntomas de salud actuales del paciente.

2. Historial de enfermedad actual (HPI) :

- Descripción detallada de la enfermedad o síntomas actuales del paciente.

- Incluye:

- Inicio y duración de los síntomas.

- Síntomas asociados

- Factores agravantes y aliviantes.

- Intentos de autotratarse

3. Historia médica pasada (PMH) :

- Listado cronológico de condiciones médicas previas del paciente.

- Incluye:

- Diagnósticos médicos

- Cirugías

- Hospitalizaciones

- Condiciones médicas crónicas

- Medicamentos actuales

4. Historia social :

- Información sobre el estilo de vida, hábitos y entorno social del paciente.

- Incluye:

- Ocupación

- Hábitos de ejercicio

- Dieta

- Historial de tabaquismo

- Consumo de alcohol

- Consumo de drogas

- Historia sexual

- Arreglos de vivienda

- Apoyo social

5. Historia familiar (HF) :

- Historia clínica de familiares cercanos del paciente.

- Incluye:

- Diagnósticos médicos

- Edad de inicio

- Causa de la muerte

- Condiciones genéticas

6. Revisión de Sistemas (ROS) :

- Indagación sistemática sobre la salud del paciente en diferentes sistemas corporales.

- Incluye:

- sistema cardiovascular

- sistema respiratorio

- Sistema gastrointestinal

- sistema genitourinario

- Sistema musculoesquelético

- Sistema neurológico

- Sistema tegumentario (piel)

- sistema endocrino

- Sistema psiquiátrico

7. Examen físico :

- Hallazgos objetivos del examen físico del paciente.

- Incluye:

- Aspecto general

- Signos vitales

- Examen de cabeza y cuello.

- Examen del sistema respiratorio

- Examen del sistema cardiovascular.

- Examen del sistema gastrointestinal.

- Examen del sistema genitourinario.

- Examen del sistema musculoesquelético.

- Examen del sistema neurológico.

Nota :Los componentes específicos de un historial médico pueden variar según la condición del paciente y la especialidad del proveedor de atención médica.