¿Cuáles son los componentes de una historia médica?
1. Queja principal :
- El motivo principal de la visita del paciente.
- Resume brevemente los problemas o síntomas de salud actuales del paciente.
2. Historial de enfermedad actual (HPI) :
- Descripción detallada de la enfermedad o síntomas actuales del paciente.
- Incluye:
- Inicio y duración de los síntomas.
- Síntomas asociados
- Factores agravantes y aliviantes.
- Intentos de autotratarse
3. Historia médica pasada (PMH) :
- Listado cronológico de condiciones médicas previas del paciente.
- Incluye:
- Diagnósticos médicos
- Cirugías
- Hospitalizaciones
- Condiciones médicas crónicas
- Medicamentos actuales
4. Historia social :
- Información sobre el estilo de vida, hábitos y entorno social del paciente.
- Incluye:
- Ocupación
- Hábitos de ejercicio
- Dieta
- Historial de tabaquismo
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas
- Historia sexual
- Arreglos de vivienda
- Apoyo social
5. Historia familiar (HF) :
- Historia clínica de familiares cercanos del paciente.
- Incluye:
- Diagnósticos médicos
- Edad de inicio
- Causa de la muerte
- Condiciones genéticas
6. Revisión de Sistemas (ROS) :
- Indagación sistemática sobre la salud del paciente en diferentes sistemas corporales.
- Incluye:
- sistema cardiovascular
- sistema respiratorio
- Sistema gastrointestinal
- sistema genitourinario
- Sistema musculoesquelético
- Sistema neurológico
- Sistema tegumentario (piel)
- sistema endocrino
- Sistema psiquiátrico
7. Examen físico :
- Hallazgos objetivos del examen físico del paciente.
- Incluye:
- Aspecto general
- Signos vitales
- Examen de cabeza y cuello.
- Examen del sistema respiratorio
- Examen del sistema cardiovascular.
- Examen del sistema gastrointestinal.
- Examen del sistema genitourinario.
- Examen del sistema musculoesquelético.
- Examen del sistema neurológico.
Nota :Los componentes específicos de un historial médico pueden variar según la condición del paciente y la especialidad del proveedor de atención médica.