Cómo llenar un Formulario CMS 1500
formulario CMS- 1500
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Seleccione el tipo de demanda en el Cuadro 1 y escriba el número de identificación del paciente de su Tarjeta de Identificación de Beneficios en Cuadro 1a. En el Cuadro 2 , introduzca su apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre a continuación . No utilice comas en el Formulario reclamaciones CMS- 1500 . Completar la fecha de nacimiento del paciente en formato de ocho dígitos ( MMDDCCYY ) y seleccione la casilla apropiada género. En el recuadro 5 , introduzca la dirección de correo de la paciente y su número telefónico. En la casilla 8 , seleccione la casilla correcta para el estado y el empleo civil de la paciente.
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Si el paciente también está cubierto por otro seguro , indique el nombre del asegurado en el Cuadro 4 . Si el paciente es la persona asegurada , ingrese " MISMO ". Si esta afirmación será el reclamo principal de la paciente , deje las casillas 4, 6 y 7 en blanco. Si el Cuadro 4 se completa , igualmente las casillas 6 , 7 y 11. Recuadro 9 se aplica a sólo un pequeño porcentaje de los créditos y no se utilizará a menos que la cobertura de Medigap está presente . En el recuadro 10 , seleccione si la demanda se debe a un accidente o lesión .
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cajas 12 y 13 son los campos de firma para el paciente o su representante. Es apropiado para este campo a marcar " en el archivo " si la versión es también para el archivo . También deben ser fechados con fechas de seis u ocho dígitos en formato MMDDCCYY . Introduzca la fecha de inicio de la enfermedad o de la fecha del accidente , en la casilla 14 . Recuadro 15 no se utiliza actualmente en la mayoría de las reclamaciones . Si el paciente no puede trabajar debido a su enfermedad o accidente, completa el recuadro 16 . En la casilla 17 , escriba el nombre del proveedor de atención médica en referencia u ordenar . En la caja 17b . , Introduzca su número de identificador nacional del proveedor , o NPI . Cuadro 17a ya no se utiliza . Completar el recuadro 18 , si la reclamación está relacionada con una hospitalización. Recuadro 19 se completará cuando el reclamo es por el cuidado rutinario de los pies . Recuadro 20 se relaciona con el trabajo de laboratorio exterior. Si se ha realizado el trabajo de laboratorio fuera , introduzca la cantidad en dólares. Completo Caja 21 mediante la introducción de todas las letras y números del código ICD - 9 -CM para el diagnóstico primario. Los puntos decimales no son para ser utilizado . Introduzca diagnóstico secundario en Líneas 2 , 3 y 4 . Recuadro 22 no se utiliza y debe dejarse en blanco . Escriba el número de autorización de tratamiento de 11 dígitos en la casilla 23 si se requiere autorización previa para el procedimiento.
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en la casilla 24 , el área sombreada y el área blanca puede ser campos necesarios . Si la facturación de suministros médicos desechables , introduzca el número de producto universal en el área sombreada de la 24a . Si la facturación de medicamentos por médicos administrados , escribir la información NDC en el área sombreada de la 24a y 24d . En las partes sombreadas de las casillas 24a - . B . y d. - . G, complete la fecha , código de ubicación , código de procedimiento , el código de diagnóstico , tasa por servicio , y la cantidad dictada en los campos correspondientes. 24c Box. ya no se usa . Si procede , marque Evaluación Periódica Temprana o la planificación familiar en el recuadro 24 . Ingrese el NPI del proveedor de servicios en el recuadro 24j .
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Introduzca el número de identificación fiscal del proveedor en la casilla 25 . Escriba el número de la historia clínica del paciente en el recuadro 26 , a fin de ayudar a localizar los archivos si se devuelve el formulario CMS- 1500 . Marque la casilla para indicar si el proveedor de servicios de cuidado de la salud acepta la asignación de beneficios de Medicare en el Cuadro 27 . Cajas completas 28-30 con el monto total en dólares de todos los servicios, cantidad pagada , y el equilibrio debido . Cuadro 31 debe ser firmado y fechado por el proveedor o por un representante . Escribe el nombre del proveedor , dirección, ciudad , estado, código postal , número de teléfono y NPI en el recuadro 32 . En la casilla 33 , rellene la dirección del proveedor de facturación, número de teléfono y NPI , si es diferente de .
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