¿Cuál es un ejemplo de informe de enfermería?
Edad: 65
Sexo: Masculino
Diagnóstico: Infarto agudo de miocardio
Historia de la enfermedad actual:
El Sr. Smith ingresó ayer en el hospital con dolor en el pecho. Había estado experimentando dolor en el pecho durante aproximadamente 30 minutos antes de su llegada. El dolor se describió como opresivo y parecido a una presión. Se localizaba en la región subesternal y se irradiaba al brazo y mandíbula izquierdos. El Sr. Smith también informó dificultad para respirar, náuseas y vómitos.
Historia médica pasada:
El Sr. Smith tiene antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes. También es un exfumador.
Historia social:
El señor Smith está casado y tiene dos hijos. Es un trabajador postal jubilado. Le gusta pasar tiempo con su familia, pescar y jugar golf.
Medicamentos:
El señor Smith está tomando metoprolol, lisinopril y simvastatina.
Evaluación de enfermería:
En la evaluación, el Sr. Smith está acostado en la cama en una posición semi-Fowler. Está alerta y orientado x3. Sus signos vitales son los siguientes:
* Presión arterial:140/90 mmHg
* Frecuencia cardíaca:80 lpm
* Respiraciones:18 lpm
* Temperatura:98.6°F
* Saturación de oxígeno:94% en aire ambiente.
La piel del Sr. Smith es cálida, seca y pálida. Sus mucosas están húmedas. Sus ruidos cardíacos son regulares y no hay soplos, galopes ni roces. Sus pulmones están limpios a la auscultación bilateral. Su abdomen está blando, no distendido y no hay dolor ni rebote. Sus extremidades están calientes y no hay edema.
Diagnóstico de enfermería:
* Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con la contractilidad deteriorada y la disminución del flujo sanguíneo
* Intolerancia a la actividad relacionada con la disminución de la fuerza muscular y la fatiga.
* Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionada con secreciones retenidas y disnea.
* Conocimientos deficientes relacionados con el tratamiento médico y el proceso de la enfermedad.
Intervenciones de enfermería:
*Monitorear los signos vitales con frecuencia.
*Administrar oxígeno según lo prescrito.
* Fomentar la tos y los ejercicios de respiración profunda.
* Realice la succión según sea necesario.
* Ayuda con actividades de la vida diaria según sea necesario.
* Proporcionar educación al paciente sobre medicamentos, dieta y restricciones de actividad.
Resultados esperados:
* El Sr. Smith mantendrá un gasto cardíaco adecuado como lo demuestran los signos vitales estables y la ausencia de edema.
* El Sr. Smith tolerará la actividad sin disnea ni fatiga.
* El Sr. Smith mantendrá las vías respiratorias despejadas, como lo demuestra la ausencia de secreciones retenidas y dificultad respiratoria.
* El Sr. Smith demostrará comprensión de su tratamiento médico y el proceso de su enfermedad.