¿Qué es el aleteo del diafragma?
Normalmente el diafragma se contrae una vez por cada inspiración, con un patrón de actividad eléctrica y contráctil que crea una breve contracción sostenida con un ritmo y fuerza regulares de actividad muscular. DF Es una forma disfuncional de contracción diafragmática que implica una serie de impulsos eléctricos repetitivos que conducen a una serie de oscilaciones del diafragma durante la inspiración.
Aunque DF Aunque ha sido descrito por neumólogos, neurólogos y fisiólogos durante más de 50 años, ha sido un fenómeno poco comprendido. La afección se consideró benigna hasta mediados de la década de 1990, cuando aparecieron 3 informes que describían a 11 pacientes en los que DF se relacionó con neumonía asociada a ventilador (NAV) y tasas de mortalidad> 50% [2-4]. Desde entonces, numerosos informes han confirmado el vínculo entre DF , complicaciones pulmonares (neumonía, atelectasias, infiltrados pulmonares) y ventilación mecánica prolongada.
DF Es causada por fuerzas mecánicas que pueden interferir con la actividad respiratoria fásica normal del diafragma, así como por factores que promueven la formación de actividad convulsiva focal dentro del sistema nervioso central y/o periférico [1,5,6]. La mayoría de los casos de DF se encuentran en pacientes ventilados mecánicamente; la mayoría de los casos en pacientes no ventilados se asocian con encefalopatía metabólica (p. ej., sepsis) o efectos de medicamentos (p. ej., uso de sedantes, narcóticos).
Hallazgos clínicos:
- DF Se caracteriza por sibilancias espiratorias rítmicas y agudas que se originan bilateralmente en la pared torácica anterolateral.
- Las sibilancias pueden estar enmascaradas por las secreciones de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal.
- Se puede observar una pausa al final de la espiración con inicio abrupto en la forma de onda del ventilador que está temporalmente relacionada con las sibilancias.
- También se puede observar movimiento paradójico del abdomen sin excursiones torácicas asociadas.
DF Se reconoce comúnmente después de pinzar o extubar el tubo endotraqueal. Sin embargo, sólo puede identificarse retrospectivamente a partir de los trazados de los gráficos del ventilador después de la extubación porque estas sibilancias con frecuencia se resuelven una vez que el paciente recupera el esfuerzo respiratorio espontáneo sin asistencia de un ventilador.
Epidemiología:
- Hasta el 10% de los pacientes que reciben ventilación mecánica prolongada desarrollan DF .
- La incidencia del DF aumenta a casi el 40% en pacientes que tienen más de 3 a 4 semanas de posoperatorio o que reciben dosis altas de sedantes.
- DF Es más común en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.
- DF frecuentemente coincide con el inicio de la nutrición enteral.
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en:
- Historia
- Examen físico
- Gráficos del ventilador
Otras pruebas que a veces se realizan incluyen:
- Estudios de conducción nerviosa.
- Imágenes por resonancia magnética (MRI)
- Electromiografía (EMG) del diafragma
- Broncoscopia
Tratamiento:
Estrategias de ventilación mecánica (ventilación no invasiva, control de volumen, presión de soporte)
Reducción o ajuste de agentes sedantes, narcóticos y paralizantes cuando sea posible.
Vibraciones/oscilaciones no invasivas de las vías respiratorias
Fisioterapia torácica
Diazepam/lorazepam si DF persiste (no en presencia de encefalopatía hepática)
Presión positiva continua en las vías respiratorias
Agentes bloqueantes neuromusculares
Parálisis/bloqueo del nervio frénico
Oxigenación por membrana extracorpórea.