Características de la Historia Clínica
salud deben contener la información básica. Esto incluye el nombre completo, dirección, fecha de nacimiento, información de seguro, tipo de sangre y contacto de emergencia. También debe haber documentación de la historia clínica , como condiciones médicas, enfermedades graves , alergias, cirugías y medicamentos. Lleve una copia mostrando sus medicamentos y alergias en su billetera o cartera , en caso de emergencias .
Laboratorio y resultados de pruebas
resultados de laboratorio son una parte importante de la salud registro. Los resultados pueden incluir análisis de sangre , mamografías , pruebas de Papanicolaou , colonoscopias , pruebas de esfuerzo y estudios del sueño . Mantener un registro de su laboratorio y resultados de la prueba le ayudará a identificar tendencias en su salud a través del tiempo , la comparación de resultados de análisis o de pruebas . Esto es especialmente importante si usted ve a varios médicos , como un médico no puede saber lo que pone a prueba a otro médico está ordenando .
Notas de Progreso
Cada vez que vea médico, en una nota de progreso está escrito y documentado en el expediente médico . Las notas se escriben en el formato SOAP : Subjetivo , Objetivo, Evaluación y Plan. Información subjetiva incluye todas las denuncias o los cambios que informe. Información objetiva incluye signos vitales, como la altura y el peso , y todas las observaciones de las pruebas. Las evaluaciones incluyen la interpretación del médico de la información subjetiva y objetiva. El plan incluye las opciones de tratamiento , los nuevos medicamentos y la información de seguimiento .
Referencias y especialistas
Si su médico lo refiere a un especialista, notas de progreso de estos especialistas deberían se incluirá en su expediente médico . Cada instalación creará un nuevo cuadro médico para usted; por ejemplo, si se inicia la terapia física , el fisioterapeuta mantendrá su propio historial médico para usted. Siempre es una buena idea, sin embargo , pedir especialista para enviar notas de progreso a su médico de atención primaria. Esto ayudará a su médico a coordinar su atención médica.