Formulario HFCA 1500 Instrucciones de Palmetto

Palmetto GBA ha sido uno de los mayores administradores de seguro de salud de Medicare desde 1960. La forma HFCA 1500 es la forma estándar oficial utilizado por los proveedores a presentar solicitudes de reembolso de Medicare , Medicaid y las compañías de seguros complementarios como Palmetto GBA . Estas formas pueden ser muy confuso para el titular de la póliza promedio, pero si se reúnen todos sus documentos de política antes de comenzar , y contar con la ayuda de su proveedor , el llenado de formularios de reclamación como el HFCA 1500 no tiene por qué ser difícil. Cosas que necesitará
HFAC 1500 formulario de reclamación del hotel Blue o un bolígrafo negro
Mostrar Más instrucciones Matemáticas 1

Rellene la casilla correspondiente al tipo de cobertura sanitaria aplicable a la reclamación. Si se trata de una reclamación de Medicaid , marque la casilla de Medicaid a continuación, escribir en el número de identificación del asegurado , Heath Insurance Número del paciente Reclamo ( HICN ) .
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ingresar su información personal del paciente. Escribir en el nombre , fecha de nacimiento , sexo , dirección y número de teléfono del paciente tal y como aparece en su tarjeta de Medicare.
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Proporcionar la información solicitada sobre el asegurado si el paciente no es el titular de la póliza . Si Medicare es un seguro de cabecera del paciente , dejar número de artículo 4 y 6 en blanco. Si el paciente tiene seguro médico primario a Medicare, escriba el nombre del asegurado .
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Indique la relación del paciente con el asegurado , marcando la casilla correspondiente. Proporcione la información solicitada acerca de primaria del seguro del paciente a Medicare rellenando el punto 7 con la información de contacto para el asegurado y rellenando número de artículo 11 con la información política de los asegurados.
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Rellena los artículos 8 y 10 para indicar el estado civil del paciente y para indicar si la lesión está relacionada con el trabajo, relacionado con el accidente de auto, o en relación con algún otro tipo de accidente.
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Pregunte a su proveedor para rellenar artículos 9a a 9d con información sobre los beneficios Medigap del paciente. El proveedor también debe rellenar el número de póliza /grupo del asegurado , la fecha de nacimiento y sexo, y proporcionar la dirección de procesamiento de la reclamación de la aseguradora Medigap en caja 9c y el número de identificación del pagador en la casilla 9d .
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Firme y feche el formulario en la casilla 12 con su nombre completo y fecha de 6 u 8 dígitos . Si el paciente no puede firmar el formulario, un representante podrá firmar en nombre del paciente. El paciente o su representante también deben proporcionar una firma en la casilla 13 dando permiso para que los beneficios de Medigap a pagar al proveedor o proveedores.
8

Proporcionar información acerca de la enfermedad o lesión actual en los puntos 14 y 16. Rellene la fecha de la actual lesión , enfermedad o embarazo y , si se emplea el paciente , las fechas durante las que el árbitro indica que le impiden volver a trabajar.
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Rellene el nombre del proveedor en el punto 17 . en la casilla 17 , que el proveedor de llenado en su UPIN y en la casilla 17b, el NPI . Estos campos deben ser completados si el proveedor pide un servicio.
10

Proporcionar la información solicitada sobre la hospitalización del paciente en los puntos 18 a 20. En el punto 18 , indique las fechas de cualquier estancia en el hospital relacionados con la enfermedad o lesión actual y , en el punto 20 , tenga en cuenta si un laboratorio externo se utilizó para las pruebas de diagnóstico.
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que el proveedor complete artículo 24 toda la información necesaria en relación con los servicios prestados y los cargos por esos servicios. El proveedor debe indicar las fechas y el lugar de servicio , códigos de procedimiento pertinentes y los números de referencia del código de diagnóstico , los cargos por servicios, días o unidades , calificadores de identificación, y el UPIN /NPI de médicos prestados.
12

Pregunte a su proveedor para llenar en el punto 25 , con el número de identificación fiscal federal o número de seguro social e indicar qué número se utiliza marcando la casilla correspondiente.
13

que el proveedor complete artículos 27 a 30 con la información de facturación correspondiente . En el punto 27 , el proveedor debe indicar que acepta los beneficios de Medicare . Artículo 28 debe ser completado con la carga total de los servicios , el artículo 29 con la cantidad que el paciente paga por esos servicios , y el artículo 30 con el saldo a pagar.
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Pregúntele al proveedor de firmar y fechar la forma en virtud del punto 31 y , en el 33 , le pido que proporcionar su número de teléfono, nombre de facturación , dirección y código postal , así como el NPI del proveedor en el artículo 33 bis.