¿Cuál es la diferencia entre tarifa por servicio y capitación?
Tarifa por servicio (FFS)
En el modelo de pago por servicio, los proveedores reciben una compensación por cada servicio o procedimiento específico que brindan a los pacientes. Esto significa que mientras más servicios o trámites realice un proveedor, mayor será su compensación. El monto del pago generalmente se basa en tarifas establecidas o tarifas negociadas entre proveedores y compañías de seguros.
Ventajas del pago por servicio :
- Relación directa :Los pacientes y los proveedores pueden sentir una relación directa más fuerte ya que la compensación del proveedor está directamente vinculada a sus servicios.
- Flexibilidad para los pacientes :Los pacientes pueden elegir libremente los proveedores y servicios que desean sin limitaciones estrictas impuestas por los modelos de atención administrada.
- Potencial para mayores ganancias del proveedor :Los proveedores tienen el incentivo de brindar más servicios, lo que potencialmente resulta en mayores oportunidades de ingresos.
Desventajas del pago por servicio :
- Sobreutilización :El incentivo para que los proveedores brinden más servicios puede generar procedimientos, pruebas y tratamientos innecesarios, lo que eleva los costos de atención médica.
- Fragmentación :El modelo FFS alienta a los proveedores a centrarse en servicios individuales en lugar de atención integral, lo que a veces resulta en fragmentación y experiencias de atención desconectadas para los pacientes.
- Ineficiencias :Los proveedores pueden duplicar pruebas y servicios realizados anteriormente, lo que genera ineficiencias y mayores costos del sistema de salud.
Capitación
La capitación es un método de reembolso en el que los proveedores reciben una cantidad fija de dinero (la tasa de capitación) por cada paciente inscrito con ellos. Bajo este modelo, la compensación del proveedor no se basa en la cantidad de servicios prestados sino en el número total de pacientes que son responsables de atender.
Ventajas de la capitación :
- Incentivos financieros a la eficiencia :Los proveedores están motivados para brindar atención médica rentable y eficiente, ya que el gasto excesivo reduce su margen de ganancias.
- Centrarse en la atención preventiva :La estructura de pago capitado alienta a los proveedores a priorizar la atención preventiva para gestionar la salud general de los pacientes y reducir el riesgo de intervenciones costosas en el futuro.
- Coordinación mejorada de la atención :Los proveedores tienen un incentivo para trabajar en colaboración para gestionar la salud de los pacientes y garantizar la continuidad de la atención, promoviendo mejores resultados para los pacientes.
Desventajas de la capitación :
- Posible tratamiento insuficiente :Los proveedores pueden limitar la cantidad o calidad de los servicios prestados para mantener los costos por debajo de la tasa de capitación.
- Complejidad Administrativa :Los modelos de capitación requieren sistemas complejos para gestionar la inscripción de pacientes, ajustar las tasas de capitación y abordar los cambios en las necesidades de salud de los pacientes.
- Menor potencial de ingresos del proveedor :Los ingresos de los proveedores son más predecibles bajo capitación, pero es posible que no tengan el potencial de generar ingresos más altos como ocurre con el modelo de pago por servicio.
La elección del modelo de reembolso, ya sea pago por servicio o capitación, depende de las prioridades y objetivos del sistema de salud, la dinámica del mercado de la salud y el equilibrio entre los incentivos de los proveedores y la rentabilidad general de los servicios de salud.