¿Quién realiza actualmente la revisión de utilización y control de calidad de la atención médica proporcionada o para ser beneficiarios de Medicare?
Contratistas administrativos de Medicare (MAC):los MAC son compañías de seguros privadas que contratan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para administrar las reclamaciones de las Partes A y B de Medicare. Son responsables de revisar las reclamaciones en cuanto a necesidad médica, precisión y cumplimiento de las regulaciones de Medicare.
Organizaciones de mejora de la calidad (QIO):las QIO son organizaciones privadas sin fines de lucro designadas por CMS para realizar revisiones de calidad de los servicios de atención médica brindados a los beneficiarios de Medicare. Supervisan y evalúan la calidad y la idoneidad de la atención, identifican áreas de mejora y trabajan con los proveedores para implementar iniciativas de mejora de la calidad.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS):CMS lleva a cabo su propio control de calidad y revisiones de utilización a través de sus oficinas regionales y contratistas. Investigan quejas, revisan registros médicos y realizan visitas in situ para garantizar el cumplimiento de las regulaciones y estándares de Medicare.
Hospitales y otros proveedores:los hospitales y otros proveedores de atención médica también son responsables de realizar sus propias revisiones internas de utilización y control de calidad para garantizar que la atención que brindan cumpla con los estándares de Medicare. Cuentan con programas de garantía de calidad para identificar y abordar cualquier problema o deficiencia en la atención.
Beneficiarios:Los beneficiarios de Medicare también pueden desempeñar un papel en la revisión del control de calidad y utilización. Pueden informar cualquier inquietud o queja sobre su atención a sus proveedores, MAC, QIO o CMS. Sus comentarios ayudan a identificar problemas y garantizan que los beneficiarios reciban atención de alta calidad.
Estas diversas entidades trabajan juntas para garantizar que los beneficiarios de Medicare reciban servicios de atención médica necesarios, apropiados y de alta calidad.