Ya registros electrónicos o en papel , médicos son cualquier información recogida y documentada que la preocupación cuidado de la salud de un paciente . Esto incluye información sobre el punto de la atención, los diagnósticos y las acciones. Ciertas normas rigen el mantenimiento y la gestión de los registros médicos del paciente . Sobre la base de las leyes federales y estatales individuales , registros de salud deben cumplir con ciertas pautas de mantenimiento, confidencialidad y contenido. Mantenimiento

registros deben mantenerse para todos los individuos que son tratados o vistos en casos de emergencia , ambulatorio o de internación . El contenido de los registros deben incluir cualquier imagen necesaria con la información del paciente claramente designada, así como los resúmenes y las evaluaciones de la información . Los registros deben ir en un " departamento o área de registros médicos designados ", informa la Universidad de California Oficina del Presidente . Al extraer los registros de este departamento , los empleados del centro de atención médica deben cerrar la sesión o tome nota de destino de los registros . Los informes originales deben estar disponibles , junto con las copias , siempre que sea posible .
Confidencialidad

de mayor importancia en cualquier programa de historias clínicas es la confidencialidad del paciente. Todos los registros deben ser confidenciales , excepto cuando haya sido autorizada por el paciente o como se indica en las prácticas de privacidad de la instalación médica más participantes. Además, los trabajadores deben prestar especial atención a los expedientes relativos a la salud mental, abuso de alcohol o drogas , adulto o reportes de abuso infantil , así como la información relacionada con el VIH y el SIDA.
Contenido

Dependiendo del estado , un centro médico debe seguir las regulaciones específicas para asegurar que cumplan con todas las obligaciones legales y de pacientes. Por ejemplo, en California, los registros médicos de pacientes hospitalizados deben ser totalmente completa a más tardar dos semanas después de la fecha de alta del paciente. Además , cuando el paciente está cubierto por Medicare o otros seguros financiados por el gobierno , el contenido debe incluir las condiciones de participación. La información del paciente , incluyendo nombre completo y los números de registro, debe señalarse claramente en todos los documentos contenidos en los expedientes. Esto es importante porque las fotocopias , faxes y otras imágenes digitales pueden llegar a separarse de los registros generales. Otros datos , como la edad , el género , la condición jurídica y civil, domicilio , alergias y antecedentes médicos deben tener en cuenta todos dentro de los registros . Los trabajadores deben realizar entradas en los registros de lo más cercano a la hora de cuidado o diagnóstico como sea posible y ponga la fecha exacta.