Normas para la documentación médica

La forma médicos documentan los servicios que prestan los impactos historia clínica del paciente, así como la forma de interpretar las compañías de seguros las reclamaciones y la cantidad de los médicos se les paga . Como tales normas , documentación médica ayudan a que los servicios de seguro de los pacientes se capturan con precisión a través de notas detalladas . Función

Cuando se proporcionen servicios médicos a los pacientes, los médicos están obligados a documentar lo que sucedió durante la cita , qué servicios se prestaron (conocida como codificación) y la lista de todos los medicamentos que fueron prescritos . Esta información es valiosa en el mantenimiento de una tabla completa del paciente para los propósitos de calidad y de facturación . También es beneficioso para fines de auditoría , por lo que hay un sendero documentación distinta de la historia clínica de un paciente .

Características

notas de documentación deben contener el nombre del paciente , la fecha de la cita, los códigos médicos de los servicios, el diagnóstico del paciente y la duración de la cita. Proveedores de atención médica de Medicare y Medicaid deben asegurarse de cumplir con las normas estatales y federales de documentación para protegerse de las acusaciones de despilfarro, fraude y abuso , según el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.
Consideraciones

documentación médica debe estar basada en los hechos , sino también proporcionar una evaluación personal del médico basándose en lo que él o ella observa del paciente. La evidencia de los avances , por ejemplo, debe ser documentado . Cuando los datos mensurables está presente en las historias clínicas , los doctores tienen una manera de comparar el progreso o regresión , de modo que puedan evaluar los patrones de salud y ayudar con pronósticos y diagnósticos .