Signos de Seguro Médico de fraude y Abuso
Cuando el fraude es intencional , para la mayoría de los hospitales de referencia y los médicos se llevará a cabo sin culpa . Un ejemplo de ello se refiere a las pruebas de laboratorio en general. Los médicos van a pedir pruebas de laboratorio y presentar un diagnóstico apoyar esa prueba. El receptor procesar las pruebas y enviar un proyecto de ley que incluye un diagnóstico. Sin embargo , ese diagnóstico no puede cubrir todas las pruebas que el médico ha solicitado. Es considerado como el fraude para cobrar por algo que usted sepa que no será pagada, pero en este caso, ya que la mayoría de los proveedores de seguros a entender lo que este tema en particular es , que no procesar a nadie por cometer este acto .
intencional fraude
Puesto que el resultado previsto de fraude es conseguir el dinero que no es merecido , este tema es tomado en serio por el Departamento de la Oficina del Inspector general (OIG ) y Medicare de Servicios Humanos y de Salud programa de contratista de Auditoría de recuperación. Algunos ejemplos de fraude y abuso incluyen upcoding , carga demasiados servicios , el envío de demasiados proyectos de ley , y la alteración o falsificación de registros médicos.
Upcoding
upcoding es haciendo que el diagnóstico de una persona parezca más grave de lo que realmente es , dándole un código de diagnóstico de nivel superior. La tramitación de las reclamaciones de pacientes hospitalizados se basa en los códigos de diagnóstico y su orden. Cuanto más grave es el diagnóstico , más dinero se le paga un hospital. Hay ciertos códigos de diagnóstico que están en la lista de vigilancia de la Oficina del Inspector General , y si reciben un mayor porcentaje de reclamaciones de una instalación para los códigos de diagnóstico , van a ir a un centro y hacer una auditoría completa . También echa un vistazo a la casuística de los diagnósticos en población de pacientes de un hospital para ver si hay un número significativamente los diagnósticos más graves en todos los ámbitos de lo normal. Si ellos determinan que esto fue hecho intencionalmente , será multado con el hospital.
Carga demasiados servicios
se supone Cada instalación y el médico para tener un proceso establecido para la captura de cargos para cada paciente . En algunos casos , este sistema tiene fallas y los pacientes terminan siendo cobrado por los servicios , no se basa en el precio sino en función del volumen . En algunas circunstancias , se ha encontrado que la sobrecarga es intencional , ya que a veces los servicios no fueron siquiera proporcionados por cualquier entidad.
Envío Demasiadas cuentas
envíen demasiadas facturas fuera para el procesamiento es, probablemente, el bit más fácil de fraude y abuso de averiguar por las compañías de seguros .
cada compañía de seguros y agencia de gobierno sabe cuántas camas tiene cada hospital , así como los tipos de servicios que prestan. También saben la población en general de la zona , y pueden calcular la cantidad de procedimientos de un cierto tipo , posiblemente, se puede realizar sobre una base diaria , semanal y mensual. Al ver a un salto total de uno o dos días más alta de lo normal no levantará ninguna bandera roja . Más alto que los números normales de unos meses en una fila es una indicación de que algo ha cambiado, y una auditoría será activado.
Lo mismo ocurre con los médicos y grupos de médicos . Las aseguradoras y el gobierno saben que el tiempo promedio que un médico necesita ver a los pacientes sobre la base de diagnósticos y procedimientos facturados , y hacer el mismo tipo de cálculos. Si un médico tiene una práctica en solitario y es el envío de 100 reclamaciones al día , es fácil para que todos sepan que es una figura imposible. Es por eso que se habla de lo que muchos médicos están acusados por Medicaid de fraude, debido a la imposibilidad física de ver a tantos pacientes como proyectos de ley que están siendo sometidos .
Alterar o falsificar registros médicos
Esta es la forma más grave de fraude y abuso, y el más difícil de encontrar. Los registros médicos no tienen que presentarse con todas las demandas . Esto significa que si una entidad entiende lo que desencadena las hay para las auditorías , que pueden manipular el sistema lo suficiente como para aumentar sus reembolsos sin pasarse de los números porcentuales obvias.
Es ilegal cambiar los registros médicos con la intención de alterar la cantidad de dinero que va a pagar. También es ilegal para omitir información crítica a propósito o modificar dicha información , para ocultar un error que podría haber ocurrido en el tratamiento de un paciente. Y por último , aunque ordenó a hacerlo, es ilegal que un codificador diagnóstico para cambiar los códigos con la intención de aumentar el reembolso al proveedor.
Sanciones
sanciones por fraude y abuso intencional son rígidas . Las multas se basan en un porcentaje de los créditos revisados y registros y una estimación de cuánto tiempo el abuso ha estado sucediendo . No sólo eso, sino que los pagos por dichas reclamaciones erróneas serán llevados de vuelta , lo que provoca el dolor aún más económica. Las entidades pueden optar por impugnar , pero si pierden, tienen que pagar el triple de la multa prevista inicial. Esta es la razón por la mayoría de las entidades limitan a pagar la multa y seguir adelante , porque la mayoría de los desafíos terminan favoreciendo a la parte actora.
La segunda pena es un proceso penal por fraude. Si es declarado culpable , esto se traducirá en hasta cinco años de cárcel y una multa personal en la parte superior de la multa ya impuesta contra el hospital o en la práctica .