Pólizas de seguro médico son contratos. La compañía de seguros tiene la obligación legal de pagar reclamaciones cubiertas por el lenguaje de la póliza si la póliza está en vigor en el momento del suceso que llevó a la reclamación. Dado que las políticas son contratos , pólizas de seguro de salud se rigen por el derecho contractual . El seguro es una industria altamente regulada. Las políticas se escriben en formas estándar que son bien definidas y aprobadas por los oficiales de regulación de los seguros estatales. Las agencias reguladoras estatales tienen facultades de aplicación generales, y se han sabido para expulsar a las compañías de seguros del estado que en repetidas ocasiones negó las reclamaciones de mala fe . Regulación de Seguros

A diferencia de la industria de valores , que está sujeta a la autoridad de la Comisión Federal del Mercado de Valores , la industria de seguros está regulada a nivel estatal . Se trata de una larga tradición que se remonta a la aprobación de la Ley McCarran- Ferguson de 1945 , en el que el Congreso afirmó ámbito de los estados sobre asuntos de seguros . Por tanto, no tendrá que ir todo el camino a Washington para presionar una demanda contra una compañía de seguros .
Cobertura y Exclusiones

Todas las pólizas de seguro de salud tienen exclusiones , y ninguna póliza cubre todo. Antes de disputar una reclamación denegada , prestar atención a la política . Determine su deducible, que es la cantidad de gastos de cuidado de salud que usted tiene que gastar de su propio bolsillo antes de que los beneficios sean pagaderos . Mira la lista de las exclusiones. Si su póliza excluye específicamente a su caso o las circunstancias que condujeron a su enfermedad o lesión , puede que no tenga una reclamación. Además , la mayoría de las políticas imponen un período de espera en la cobertura de enfermedades preexistentes , si usted ha tenido una interrupción en la cobertura antes de comprar la póliza. Usted también debe mirar el formulario de su política , que es una lista de medicamentos recetados cubiertos .

Apelaciones internas

Las compañías de seguros tienen procedimientos para apelaciones internas de reclamaciones denegadas , que son diferentes para cada empresa . En general , los créditos impugnados van al director de servicios médicos de la empresa, que suele ser un médico. Este individuo críticas cada reclamación de acuerdo a si la póliza cubre el procedimiento ; si el procedimiento era necesario por razones médicas ; si el procedimiento era una emergencia ; y si no era una emergencia, si el procedimiento fue realizado por un miembro de la red de proveedores de la compañía de seguros .
Documentación

Si usted tiene razones para creer que el seguro de empresa disputará su reclamo, o si su reclamo ha sido negado , reunir los documentos que se necesitan para apelar la reclamación. Ejemplos de documentos necesarios incluir la declaración del médico asistente del médico que realizó los servicios para los que se haya denegado su solicitud , así como su médico de atención primaria ( PCP) , si su plan tiene una. (Por lo general , todas las HMO utilizan los médicos de atención primaria , que actúan como "guardianes" en la red de proveedores de servicios médicos de la empresa ) . Usted debe obtener una carta de su médico o de un profesional de la medicina fehaciente desinteresada a la necesidad médica del procedimiento.

Apelaciones externas

Si usted no obtiene la satisfacción de su compañía de seguros y usted todavía se siente su reclamación injusta o ilegalmente fue negado , usted tiene el recurso a presentar una queja ante el Departamento de Regulación de Seguros de su estado. Cada estado tiene una agencia gubernamental que supervisa las compañías de seguros dentro de sus fronteras . Usted puede encontrar un enlace al departamento de regulación de seguros en la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros de la página en la sección de recursos de su estado.