? El crecimiento de las organizaciones de mantenimiento de la salud como pagador principal de los servicios de salud cubiertos introdujo las ideas de pre - autorización y la certificación previa al lenguaje de la cobertura de seguro de salud. Estas dos prácticas intentan limitar los gastos innecesarios , al exigir el pagador de acuerdo en que un servicio es médicamente necesario antes de que se pague una reclamación. Pre- Autorización

Un requisito pre-autorización significa que la compañía de seguros no pagará por un servicio a menos que el proveedor (un médico u hospital , por lo general) consigue permiso para prestar el servicio . A veces, este permiso es para asegurarse de que el paciente haya beneficiarse de dólares restantes ( por ejemplo , un contribuyente puede limitar a un paciente a 12 visitas de quiropráctico en un año calendario ) , otras veces es asegurar que un determinado tipo de servicio es elegible para pago bajo el el contrato del paciente. Autorización puede ser concedida con efecto retroactivo - por ejemplo, un paciente o el hospital pueden tener una ventana de 24 horas para notificar al deudor después de recibir atención de emergencia
Pre- Certificación

un requisito previo a la certificación significa que un contribuyente debe revisar la necesidad médica de un servicio propuesto y proporcionar un número de certificación antes de que se pague una reclamación. Esto sucede a menudo con las cirugías electivas - el médico o la enfermera con el pagador deben revisar la orden de un médico y la historia clínica de acuerdo en que el procedimiento propuesto es médicamente apropiado
Aprobación Proceso <. br>

En general, un proveedor se comunicará al pagador para obtener las aprobaciones necesarias . Este se transmite en forma de un número de autorización o de certificación , que está unido a una reclamación . Por lo general , el paciente no está involucrado en el proceso.
Denegación de Cobertura

Si el proveedor no puede obtener la liquidación financiera necesaria antes de la prestación de servicios , a continuación, el deudor puede negar una parte o la totalidad de la reclamación. En la mayoría de los casos , el paciente no es financieramente responsable de la diferencia. El proveedor por lo general tiene el derecho, dentro de un contrato con el deudor o bajo la ley estatal de seguros , de apelar la negación a través de varios niveles, incluyendo un juez de derecho administrativo.
Responsabilidad del Paciente

Si un paciente no puede proporcionar información precisa y oportuna al pagador o proveedor acerca de su cobertura de seguro o condición médica, el paciente puede ser considerado responsable de los gastos incurridos por el proveedor o mal reembolsados ​​por el pagador . A veces , el pagador estipulará que el paciente tiene un beneficio financiero parcial - por ejemplo, que una cirugía plástica electiva está cubierta en un 80 por ciento , con el 20 por ciento restante a cargo del paciente
<. br>