¿Por qué Reclamaciones de Seguros de Salud se les niega

En sus políticas , enumere las razones aseguradoras de salud que negarían una reclamación. Tal lenguaje preserva la naturaleza del seguro - es decir, que muchas personas asegurados pagan una prima igual a sus pérdidas esperadas , y cada asegurado tiene una baja probabilidad de una pérdida significativamente mayor que la prima. Si muchos asegurados han esperado pérdidas muy superiores a sus primas , a continuación, los supuestos detrás de los cálculos de las primas se han subestimado y que la aseguradora puede no ser rentable, o incluso sostenible. Por parte de los asegurados , los rechazos de reclamación puede parecer subjetiva y arbitraria. Afortunadamente , los procedimientos jurídicos permiten apelaciones para conciliar las diferencias sobre la validez reclamación. Condición Pre- existente

Una aseguradora descubrir evidencia que la condición médica reclamado existía antes de que comenzara la póliza de seguro es motivo de rechazo de reclamación cuando la póliza tiene una cláusula de exclusión por condición preexistente. Una aseguradora puede incluso rechazar una reclamación por una enfermedad no relacionada que no haya sido pre-existentes, si se puede encontrar una condición pre- existente que no se da a conocer en la solicitud original de la póliza . La base de tal rechazo es que la política no se habría ofrecido en el primer lugar si el candidato había revelado la condición pre - existente al inicio .
Improbable que mejoran con el tratamiento

reclamaciones de Medicare ajustadores pueden negar una reclamación porque es poco probable que mejore la condición del paciente al tratamiento. La negación no puede declararlo explícitamente , pero en lugar de utilizar palabras como " estable", " crónica ", y "no potencial restaurativo. " Tal decisión puede ser revocada en apelación .
Falta del Progreso

Si su condición requiere atención a largo plazo , o si ha recibido atención a largo plazo con sólo una modesta recuperación , Medicare puede negarle cobertura continua .. Tal decisión podría ser revocada en apelación .
codificación incorrecta

una aseguradora puede no aceptar una reclamación debido a que la codificación se equivocó . El paciente puede resolver esto haciendo que el médico vuelva a someter el código corregido .
Otras razones

otras razones que una declaración de propiedades saludables se puede negar , como se indica en las políticas de salud estándar , incluir el asegurado no proporcionar la certificación de la condición por un proveedor de atención de la salud con licencia; la póliza no proporciona cobertura para el servicio, tales como el cuidado de asilo de ancianos; o el asegurado no tener la condición de empleado de tiempo completo.