reclamaciones de seguros de salud tienen un camino estándar de presentación y adjudicación para el pago y la notificación. En cada paso del camino, hay variables ; sin embargo, cada compañía de seguro médico sigue los mismos procedimientos básicos. Las compañías de seguros se rigen por la Ley de Jubilación de Empleados de Seguridad de Ingresos federales de 1974 (ERISA ) , incluidas las normas en el procesamiento de reclamaciones . Las leyes estatales también pueden influir en cómo las aseguradoras pagan reclamaciones. Presentación

presentación de Reclamaciones es la primera parte de las reclamaciones ruta de procesamiento. Las reclamaciones se presentarán para cada servicio médico proporcionado , de los exámenes a los procedimientos de cirugías. Dependiendo del tipo de plan de seguro y si el proveedor de servicios está en la red o fuera de la red , la reclamación puede ser presentada por el proveedor o el paciente . Los proveedores suelen presentar reclamaciones electrónicamente ; Sin embargo , las aseguradoras pueden aceptar formularios de reclamación de papel presentados en 1500 HCFA - para los servicios ambulatorios , tales como visitas al médico - o UB- 04s para los servicios de internación . Tras la recepción, los contribuyentes de más exploración y papel triage reclamaciones de adjudicación.
Adjudicación

En el proceso de adjudicación , la aseguradora determina quién es responsable del pago y la cantidad . Los proveedores pueden presentar cargos por cualquier cantidad, pero si son proveedores de la red , las reclamaciones se adjudicado a pagar sólo la cantidad permitida de la red. Si su plan tiene una disposición co -seguro, un porcentaje de las reclamaciones se pagan al proveedor y la aseguradora determina lo que va a pagar. La adjudicación es a menudo electrónico, pero puede requerir intervención manual de un Procesadora de reclamaciones, en función del servicio , el monto de la reclamación presentada o si el reclamo es incompleto.
Reembolso

Después de adjudicación de reclamaciones , el pago se envía al proveedor o paciente, según sea el caso . El reclamo puede ser negado , en cuyo caso no se envía ningún pago. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el pago se reembolsa directamente al proveedor a través de una transferencia electrónica de fondos - el depósito directo. Cuando el paciente reciba el reembolso por los servicios directamente , los mails asegurador ella un cheque , a menos que se haga otro arreglo.
Explicación de Beneficios

el paciente reciba una explicación de beneficios declaración sobre adjudicación de un reclamo. La Explicación de Beneficios muestra afirma detalles, incluyendo la forma en que se pagó el reclamo , el equilibrio del paciente , la fecha de la notificación y el procedimiento o servicio de código del servicio. Si se le negó la solicitud de pago , usted y el proveedor también puede recibir una carta de denegación delineando el motivo de la denegación y cómo apelar la decisión.