¿Respuestas del Manual de seguros para el consultorio médico, 11.ª edición?
Capítulo 1:El negocio de los seguros
1. ¿Cuál es el objetivo principal del seguro para los proveedores de atención médica?
1. Proteger a los proveedores de atención médica de posibles responsabilidades.
2. ¿Cuál es el concepto de dispersión de riesgos en seguros?
2. El seguro permite que la carga financiera del riesgo se distribuya entre múltiples asegurados.
Capítulo 2:Tipos de cobertura de seguro
1. Explique brevemente la diferencia entre seguro de responsabilidad y seguro de propiedad para consultorios médicos.
1. El seguro de responsabilidad protege contra reclamaciones legales por daños causados por el consultorio médico o sus empleados. El seguro de propiedad cubre daños físicos a la propiedad y al contenido del consultorio médico.
2. ¿Cuál es el propósito del seguro de responsabilidad general para los proveedores de atención médica?
2. El seguro de responsabilidad general protege contra reclamaciones legales por lesiones corporales o daños a la propiedad que surjan de las operaciones del consultorio médico.
Capítulo 3:Comprensión de las facturas médicas y las reclamaciones de seguros
1. Defina "cargo habitual y acostumbrado".
1. El cargo típico y predominante por un servicio particular en una ubicación geográfica específica.
2. ¿Para qué sirve una preautorización para procedimientos médicos?
2. Se obtiene autorización previa de la compañía de seguros del paciente antes de realizar ciertos procedimientos o servicios médicos. Ayuda a garantizar la cobertura del procedimiento.
3. ¿Pueden los proveedores de atención médica renunciar a los deducibles y copagos para los pacientes?
3. No. Renunciar a deducibles y copagos es ilegal y constituye fraude al seguro.
Capítulo 4:Estrategias y métodos de reembolso
1. ¿Cuál es el propósito de una PPO (organización de proveedores preferidos)?
1. Una PPO es un tipo de plan de atención administrada que permite a los proveedores de atención médica acceder a tarifas y redes contratadas.
2. ¿Cómo calcula Medicare el reembolso de los servicios ambulatorios?
2. Medicare utiliza la RBRVS (escala de valor relativo basada en recursos) para determinar el reembolso según la habilidad, el trabajo, los gastos de práctica y la responsabilidad profesional del procedimiento.
Capítulo 5:Planes comerciales de seguro médico
1. Explique la diferencia entre una HMO (organización de mantenimiento de la salud) y una PPO (organización de proveedores preferidos).
1. HMO:Un plan de atención administrada donde los miembros reciben servicios a través de una red de proveedores contratados. Por lo general, requiere una derivación de un médico de atención primaria para recibir atención especializada.
PPO:Un plan de atención administrada que ofrece más flexibilidad para elegir proveedores, pero puede requerir un mayor costo compartido.
2. ¿Qué es un plan de salud con deducible alto (HDHP)?
2. Un HDHP es un plan de seguro médico con un deducible más alto que los planes tradicionales, a menudo combinado con una cuenta de ahorros para la salud (HSA) para cubrir los gastos médicos.
Capítulo 6:Programas gubernamentales de seguro médico
1. ¿Cuáles son los dos programas primarios de seguro médico del gobierno en los Estados Unidos?
1. Medicare y Medicaid
2. ¿Quién es generalmente elegible para la Parte B de Medicare (seguro médico)?
2. Personas de 65 años o más, ciertas personas más jóvenes con discapacidades y aquellas con enfermedad renal terminal.
Capítulo 7:Presentación y seguimiento de reclamaciones
1. ¿Qué es un formulario de reclamación y cuáles son sus elementos clave?
1. Un formulario de reclamo es un documento utilizado por los proveedores de atención médica para presentar una solicitud de pago a una compañía de seguros. Incluye detalles sobre el paciente, los servicios médicos prestados y los cargos.
2. ¿Cuánto tiempo suele tener un proveedor de atención médica para presentar un reclamo ante una compañía de seguros?
2. Varía, pero generalmente dentro de 12 a 18 meses a partir de la fecha del servicio.
Capítulo 8:Denegaciones y Apelaciones
1. ¿Cuáles son algunas razones comunes para el rechazo de reclamos?
1. Información faltante o incompleta en el formulario de reclamo, falta de autorización previa, servicios no cubiertos y codificación incorrecta.
2. ¿Qué pasos puede seguir un proveedor de atención médica para apelar un reclamo denegado?
2. Reunir documentación que respalde el reclamo, enviar una apelación por escrito, proporcionar documentación que demuestre la necesidad médica y solicitar una revisión independiente.
Capítulo 9:Comprensión de los contratos
1. ¿Por qué son importantes los contratos para los consultorios médicos?
1. Definen los términos de reembolso y las responsabilidades tanto del proveedor de atención médica como de la compañía de seguros.
2. ¿Cuáles son los elementos clave de un contrato de proveedor de atención médica con una compañía de seguros?
2. Tasas de reembolso, participación en la red, copagos y deducibles de los pacientes, requisitos de presentación de reclamaciones y duración del contrato.
Capítulo 10:Gestión de riesgos
1. ¿Cuál es el propósito de la gestión de riesgos en un consultorio médico?
1. Identificar y mitigar riesgos potenciales para los pacientes, el personal y la práctica.
2. ¿Cuáles son algunas prácticas comunes de gestión de riesgos en la atención sanitaria?
2. Protocolos de seguridad del paciente, capacitación de los empleados, cumplimiento de HIPAA, notificación de incidentes y mantenimiento de documentación precisa.
Capítulo 11:Fraude, despilfarro y abuso en la atención sanitaria
1. Defina "fraude en la atención médica".
1. Tergiversar o falsificar información intencionalmente para obtener pago por servicios o productos no prestados o no respaldados por necesidad médica.
2. ¿Cuáles son algunos ejemplos de desperdicio de atención médica?
2. Procedimientos médicos innecesarios, servicios duplicados e ineficiencias en los sistemas de salud.
Capítulo 12:Consideraciones éticas, calidad y cumplimiento
1. Explicar el concepto de consentimiento informado en asistencia sanitaria.
1. El proceso de obtener el permiso de un paciente para un procedimiento o tratamiento después de brindarle información completa y comprensible sobre los riesgos, beneficios, alternativas y consecuencias.
2. ¿Cómo pueden los proveedores de atención médica garantizar el cumplimiento de los estándares de calidad?
2. Implementando medidas tales como monitoreo del desempeño, mejora continua de la calidad e iniciativas de seguridad del paciente.