Tener un historial médico completo y exhaustivo harán más accesible para que un paciente reciba una atención adecuada . Un historial médico que falta documentación requerida podría hacer más fácil para el paciente que se diagnostica mal , e incluso poner la vida del paciente en peligro. Por lo tanto , tener los documentos requeridos en el expediente médico hará que sea más fácil para el médico para proporcionar un diagnóstico y es esencial para el cuidado general del paciente . Información del paciente

La sección de información de los pacientes es la primera sección de un informe médico . La información deberá estar actualizada , ya que contiene información de contacto valioso para el paciente. La información del paciente debe incluir la información de contacto del paciente , número de Seguro Social y la información del seguro. Además , debe tener un nombre de contacto de emergencia y el número.
Historia Médica

no sólo se requiere el historial médico, pero es uno de los archivos más importantes situada dentro de la historia clínica. Contiene información sobre los últimos enfermedades del paciente, diagnóstico y cirugías . Además , enumera los medicamentos que el paciente está tomando o ha tomado en el pasado , dando así a la próxima médico una visión general de los procedimientos anteriores , complicaciones y pronóstico.

Informes Imaging

Los informes de imágenes contienen fotografías , radiografías , resonancias magnéticas y otras pruebas de imagen o de vídeo realizadas en el paciente. Cada informe de imagen suele ir acompañado de una nota de un médico o un diagnóstico experto .
Confidencialidad

una copia válida y firmado de un Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Responsabilidad y notificación se requiere dentro de un expediente médico. La ley impide la liberación de información médica a terceros no autorizados .

Notas del doctor

Para completar una historia clínica , un resumen de las visitas de un paciente a la consulta del médico o se requiere el hospital . La nota del médico puede incluir un resumen de la visita, una lista de los síntomas que el paciente estaba experimentando en el momento de la visita , así como el diagnóstico del médico y el pronóstico del paciente.