El expediente médico es un documento cronológico que demuestra la atención médica. De acuerdo con el programa Family PACT : "Si no está en la carta que no sucedió . " El médico está legalmente obligado a documentar su tratamiento de cada paciente que se examina . Esto protege tanto el paciente como el médico y ofrece una prueba de los servicios prestados para el pago. La identificación del paciente

El nombre del paciente y el número de identificación debe estar en cada página de la historia clínica del paciente para proteger contra misfiling , lo que podría llevar a un paciente que está siendo tratado basado en el diagnóstico de otro paciente .


hora y fecha

Escribir la fecha y hora de cada visita. Esto incluye iniciales y la fecha laboratorios cuando se revisan . La hora y fecha son importantes no sólo para los pedidos de tratamiento y la medicación , sino también por razones de seguros. El médico ha documentado cómo durante mucho tiempo la visita duró . La cantidad de tiempo que pasa con un paciente podría ser la diferencia de que el código para utilizar en el momento de facturación , ya que los códigos de CPT representan largos periodos de tratamiento.
Letra legible

información en la tabla debe ser legible a una persona distinta del autor. La historia clínica es un documento legal y en caso de necesidad - en el caso de una demanda por negligencia - debe ser leído fácilmente por alguien que no sea el cuidador. En una nota similar , Princeton Insurance reporta que sólo abreviaturas estándar aprobadas deben ser usados ​​.
Contacto Paciente

documento , con tinta de color negro o azul, cada visita con el paciente y lo que se llevó a cabo durante la visita. Esto incluye conversaciones telefónicas, seguimiento de instrucciones , educación del paciente dado --- todo lo que sucedió durante la visita que podría tener un efecto sobre la atención del paciente debe ser incluido .
Alergias

alergias conocidas deben ser inmediatamente visible en el gráfico. Destaque para que sea perceptible para evitar reacciones alérgicas a medicamentos , alimentos o atención .
Contenido inapropiado

Algunas cosas es mejor dejarlas fuera del gráfico si no lo hacen afectar a la salud del paciente. Según Princeton Insurance , informes de incidentes, la crítica de la obra de otro médico o diagnóstico , desacuerdos con el paciente o la familia del paciente no deben estar en los registros médicos.

Formas preimpresas

El uso de formularios preimpresos ahorrará tiempo y aumentar la precisión. Family PACT informa que " las ventajas adicionales de los formularios preimpresos son que : . Incitan al clínico para los elementos importantes de cada visita, reducen la escritura es necesario, y mejorar la legibilidad "