Aprender a registrar adecuadamente el historial médico de un paciente antes de cualquier procedimiento quirúrgico en el paciente es una de las habilidades básicas de enfermería operativos deben dominar . La historia se toma después de que el paciente ha consultado con el cirujano y se ha sometido a un examen físico completo para prepararse para el procedimiento . Grabación de la historia del paciente ayuda al equipo operativo comprender las condiciones o incidentes que contribuyeron a la lesión. Idealmente, el historial médico se mencionarán los anteriores y actuales condiciones, las alergias y las recetas que el paciente está tomando. Instrucciones Matemáticas 1

Comenzar la historia con una declaración tema. Cabe mencionar la edad del paciente , el sexo , la raza , los problemas médicos actuales y la razón por la que el paciente está experimentando el procedimiento. Según el Departamento de Medicina de la Universidad de Vanderbilt , un buen ejemplo de una oración principal sería el siguiente : " El señor Womack es un hombre de 45 años con una historia de embolia pulmonar recurrente ( PE ) que se presenta con dolor en el pecho . Dos años antes de la admisión , que sufrió una fractura de fémur compuesto de un accidente de vehículo de motor. Su curso se complicó por una empresa pública . "
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Incluir una sección de" negativos pertinentes. "Estas son las declaraciones negativas que reflejan un diagnóstico diferencial , que pesa la probabilidad de una condición sobre otro. Un ejemplo , del departamento de medicina de la Universidad Vanderbilt , es: " ... Él no ha estado tomando su coumadin en las últimas tres semanas. "
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Termine su discusión de la queja principal del paciente explicando cómo el paciente acudió a sus instalaciones. Por ejemplo , usted podría decir que el paciente sufrió seis meses de tratamiento quiropráctico que no reducen significativamente su dolor de espalda y es por eso que ahora se presenta para una inyección de esteroides epidural lumbar.
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Comienza una sección relacionada con medicamentos y otras enfermedades anteriores . Incluya las alergias a los medicamentos, el abuso de sustancias y de la niñez las condiciones que le parezcan relevantes .
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Discuta la historia familiar. En particular , mencionar si algún miembro de la familia del paciente ( vivo o fallecido ) fue diagnosticado con cáncer , diabetes , enfermedades del corazón o de las condiciones relacionadas con la queja principal .
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Describa los exámenes físicos recientes o de diagnóstico pruebas que utilizan los médicos para recomendar la cirugía . Por ejemplo, una resonancia magnética recientes que muestran ruptura de meniscos en la rodilla podría haber sido la razón para el médico que le recomiende una artroscopia de rodilla .
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Terminar con una sección dedicada a los datos de laboratorio . De acuerdo con el departamento de medicina de la Universidad Vanderbilt , debe seguir este orden: . Electrolitos , hemograma completo, análisis de orina, radiografía de tórax , electrocardiograma , microbiología y otras