Cómo llenar CMS HCFA 1500 Formularios
CMS HCFA software 1500
2010 CIE - 9 Código CM Book of 2010 libro Código CPT de
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tipo AN x en la casilla junto al seguro de que va a facturación en el cuadro 1 .
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Introduzca el número de identificación del seguro para el titular de la póliza en el cuadro 1a. El tomador del seguro es la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta de seguro
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nombres de tipos de esta manera : . . Apellido, nombre
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Enter cualquier otra información tomador en la casilla 9 . un paciente puede tener una cobertura secundaria de un padre, cónyuge o él mismo. Cajas completas 9a a 9d con la información del titular de la póliza secundaria. Si no hay un seguro secundario , deje esta sección en blanco.
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Escriba una x en las casillas de la sección 10 para seleccionar sí o no si el reclamo es accidente . Si la afirmación de que el paciente no está relacionada con un accidente , seleccione " No" para todas las opciones .
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Introduzca SOF , o firma en el expediente, en cajas de 12 y 13 , siempre y cuando el paciente haya firmado el consentimiento formar a compartir su información con la compañía de seguros le está facturando . ¡Tienes que ser capaz de proporcionar la prueba de las firmas en el caso de que usted sea auditado .
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Introduzca la fecha del accidente o de la fecha en que el paciente se enfermó , en la casilla 14 . Caja 14 necesidades de ser completado solamente si la enfermedad o lesión se refiere a los servicios que el paciente recibió.
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Rellene la casilla 15 si la compañía de seguros tiene que saber cuando el paciente había estado enfermo con la enfermedad indicada en la casilla 14 .
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Introduce la fecha cuando el paciente va a estar sin trabajo en la casilla 16 " ay desde " . Esta sección del formulario es para las reclamaciones de compensación al trabajador .
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Introduzca el médico que refiere al paciente en la casilla 17 . caja 17 bis es para el médico UPIN, o proveedor de identificador único . Cuadro 17b está reservada para el Identificador de proveedor nacional o NPI .
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Seleccione "Sí" si se realizaron laboratorios fuera de su oficina , e indicar en la casilla 20 el importe que debe ser reembolsado .
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Introduzca hasta cuatro códigos de diagnóstico en la casilla 21 . El médico le indicará la información del diagnóstico, pero puede ser necesario para buscar los códigos en su CIE- 9 del libro de códigos .
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Introduzca la información en la casilla 22 sólo si está facturando Medicaid. Los números de referencia serán proporcionados por Medicaid.
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Introduzca cualquier número de autorización en la casilla 23 . Si un servicio o producto requiere la autorización de antemano, tendría la compañía de seguros que ha sido notificado y que le proporcionará una número de autorización si se aprueba.
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Introduzca el " ay desde " datan los pacientes los servicios recibidos o productos en los espacios de abajo cuadro 24a .
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Introduzca el lugar de servicio en la casilla 24b . Cada lugar de servicio está representada por un número de dos dígitos .
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Indique si el servicio era una emergencia escribiendo una S para sí o un N para no debajo de la caja 24c .
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Introduzca el CPT (o actual Terminología de Procedimiento , de acuerdo con la Asociación médica de Estados Unidos ), en el cuadro de 24d . Busque el código CPT para el producto o servicio que ya ha proporcionado a su paciente. Incluya todos los modificadores para el código CPT , como los procedimientos realizados en el lado derecho del cuerpo . Una lista de los modificadores se debe incluir en su libro de códigos CPT .
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Introduzca un 24e 1 , 2, 3 o 4 en la casilla para indicar el diagnóstico que indicó en la casilla 21 que se refiere al código de procedimiento .
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Introduzca los cargos por el servicio o procedimiento en caja 24f . Ingresa la cantidad de los servicios o productos en caja de 24g . Saltarse a la caja 24j , introduzca el producto o servicio número NPI del proveedor.
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Introduzca la identificación fiscal del proveedor de facturación y seleccione EIN en la casilla 25 . Caja 26 Saltar a menos que necesite una referencia para usted .
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siempre seleccione "Sí " para aceptar la asignación de la casilla 27
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Introducción de los costes totales que usted está facturando en el cuadro 28 .; cualquier cargo que habían sido pagados serán enumerados en el recuadro 29 , y el total restante serán enumerados en el recuadro 30 .
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tienen el signo médico o proveedor en la casilla 31 , escriba el nombre y la dirección del el paciente recibió servicios o productos en la casilla 32 , e incluir el NPI en la casilla 32a . Introduzca el proveedor o centro de presentar la reclamación en la casilla 33 , e incluir el NPI en la casilla 33a .