¿Cómo se extrae un registro médico?
1. Identificar el propósito de la abstracción. ¿Qué información intenta extraer del registro? Esto le ayudará a determinar en qué partes del registro centrarse.
2. Reúna los materiales necesarios. Necesitará la historia clínica del paciente, un bolígrafo o lápiz y un formulario de recogida de datos.
3. Empiece por revisar los datos demográficos del paciente. Esto incluye información como el nombre del paciente, edad, sexo y raza.
4. A continuación, revise el historial médico del paciente. Esto incluye información sobre las enfermedades, cirugías y hospitalizaciones pasadas del paciente.
5. Luego, revise los medicamentos actuales del paciente. Esto incluye información sobre el nombre, la dosis y la frecuencia de cada medicamento.
6. Finalmente, revise los síntomas y hallazgos físicos actuales del paciente. Esta información se puede encontrar en las notas de progreso del paciente, notas de enfermería y resultados de pruebas de laboratorio.
7. Mientras revisa el registro médico, resuma la información relevante en el formulario de recopilación de datos. Asegúrese de incluir la fecha y la fuente de la información.
8. Una vez que haya resumido toda la información relevante, revise el formulario de recopilación de datos para verificar que sea exacto y esté completo.
9. Si tiene alguna pregunta, asegúrese de comunicarse con el médico o la enfermera del paciente.
A continuación se ofrecen algunos consejos adicionales para extraer registros médicos:
* Sé organizado y eficiente. Comience revisando las partes más importantes del registro y luego avance con el resto de la información.
* Sea preciso. Asegúrese de extraer la información correcta del registro.
* Sé completo. Incluye toda la información relevante que puedas encontrar.
* Sea confidencial. Mantener confidencial la información del paciente.