¿Qué documentos de la historia clínica se deben revisar al codificar?
1. Queja principal :Este documento proporciona un breve resumen del motivo del paciente para buscar atención médica. Debe revisarse para identificar el diagnóstico principal.
2. Historial de enfermedad actual (HPI) :Este documento proporciona una descripción detallada de los síntomas del paciente, incluido el inicio, la duración, la gravedad y la ubicación. Debe revisarse para identificar diagnósticos adicionales y respaldar el diagnóstico principal.
3. Historia médica pasada (PMH) :Este documento enumera las condiciones y tratamientos médicos previos del paciente. Debe revisarse para identificar cualquier comorbilidad que pueda afectar el diagnóstico y tratamiento actual.
4. Historia Social (SH) :Este documento proporciona información sobre el estilo de vida del paciente, incluida su ocupación, pasatiempos y actividades sociales. Debe revisarse para identificar cualquier factor que pueda estar contribuyendo a la condición actual del paciente.
5. Examen físico (EF) :Este documento registra los hallazgos del examen físico, incluyendo signos vitales, apariencia general y hallazgos específicos para cada sistema del cuerpo. Debe revisarse para identificar cualquier anomalía que pueda respaldar el diagnóstico.
6. Pruebas de laboratorio :Estos documentos proporcionan los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas al paciente, como análisis de sangre, análisis de orina y estudios de imagen. Deben revisarse para identificar cualquier hallazgo anormal que pueda respaldar el diagnóstico.
7. Estudios de Imagenología :Estos documentos proporcionan los resultados de los estudios de imágenes realizados al paciente, como radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Deben revisarse para identificar cualquier anomalía que pueda respaldar el diagnóstico.
8. Informes Operativos :Estos documentos proporcionan una descripción detallada de cualquier procedimiento quirúrgico realizado al paciente. Deben revisarse para identificar cualquier procedimiento que se haya realizado y respaldar el diagnóstico.
9. Informes de consulta :Estos documentos brindan las opiniones de otros profesionales de la salud que han sido consultados sobre la atención del paciente. Deben revisarse para identificar cualquier diagnóstico adicional y respaldar el plan de tratamiento.
10. Resumen de alta :Este documento proporciona un resumen de la estancia hospitalaria del paciente, incluido el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Debe revisarse para verificar la exactitud de la información e identificar cualquier diagnóstico adicional que pueda haberse pasado por alto.
Al revisar todos estos documentos, los codificadores pueden asegurarse de tener una comprensión completa del historial médico y la condición del paciente, lo que les permitirá asignar con precisión los códigos apropiados.