Los casos de fraude de seguros de salud siguen planteando un problema costoso en la industria del cuidado de la salud, uno que cuesta pacientes y médicos por igual. Detectar y disuadir el fraude es una tarea extremadamente difícil de lograr debido a la enorme volumen de reclamaciones recibidas diariamente por las compañías de seguros , y debido a los múltiples tipos de fraude. De acuerdo con la Coalición contra el Fraude de Seguros, más de tres por ciento, o casi 68 mil millones dólares , de los $ 2,000,000,000,000 gastados anualmente en atención de la salud se pierde al fraude. Procedimientos Phantom

Presentación de reclamaciones por procedimientos que nunca se llevaron a cabo en realidad es un método común utilizado por los médicos para obtener una compensación no devengada . Documentos falsificados que describen las visitas y los procedimientos de los pacientes se mezclan con otros reclamos legítimos. La Asociación Nacional de Atención de la Salud de Lucha contra el Fraude , explica que las reclamaciones por procedimientos fantasmas se presentan "con verdadera información de los pacientes , a veces obtenida a través del robo de identidad, para fabricar reclamaciones enteras. "
Reclamaciones exageradas

los profesionales médicos a menudo exageran el alcance de la atención proporcionada a los pacientes, la presentación de reclamaciones por los procedimientos que requieren cantidades más grandes de compensación de las compañías de seguros . Este método de fraude de seguros se conoce como " upcoding " y se refiere a la presentación de reclamaciones con códigos de tratamiento que no coincidan con los servicios efectivamente prestados . El NHCAA informa que más del diagnóstico intencionalmente incorrectos codificación " a menudo requiere la " inflación " de acompañamiento del código de diagnóstico del paciente con una enfermedad más grave en consonancia con el código de procedimiento falso ".
servicios innecesarios

Escénicas pruebas médicamente innecesarias en los pacientes que tienen no hay problemas de salud legítimos es un método de cultivo de cometer fraude de seguros de salud. Estos servicios innecesarios suelen presentar poca o ninguna , peligro físico para los pacientes , y la probabilidad de que tales reclamaciones fraudulentas serán detectados es mínimo porque los estafadores emplean esta técnica a menudo falsifican los registros de diagnóstico para justificar los procedimientos innecesarios .

desagregación

Muchas compañías de seguros de salud pagan los médicos cantidades más bajas para los servicios en general , llamados paquetes. Reclamaciones fraudulentas se someten a los transportistas que soliciten el pago del tratamiento legítimo previsto , sino que se envían de forma individual en lugar de agrupados en un paquete. El resultado es una serie de alegaciones separadas que suman indemnización más grande que cuando se presentan juntos. Por la facturación por separado para cada paso de un procedimiento común , en lugar de agrupar adecuadamente los pasos en un solo paquete , los médicos pueden aumentar ilegalmente su remuneración . La desagregación se ha convertido en un método menos común de cometer fraude de seguros ya que el software informático avanzado ahora es capaz de analizar las reclamaciones de un médico e identificar los servicios individuales que componen los paquetes .
Doble facturación

médicos fraudulentos a menudo se aprovechan de la idea de que las compañías de seguros de salud pueden estar enfrentando dificultades administrativas . Presentación de solicitudes presentadas por duplicado puede generar una indemnización mayor y muchas veces pasa desapercibido por los transportistas . Sin embargo , el desarrollo de programas de facturación sofisticados ahora utilizados por un número de compañías de seguros de salud debería ayudar a reducir el pago de facturas duplicadas e identificar criminales mediante la detección de sospechosos o repetidas incidencias de doble facturación.