Criterios de Cobertura de Seguro de Salud de Denegación

Las compañías de seguros utilizan los criterios de necesidad médica como herramientas para ayudar en la toma de decisiones clínicas. Aunque los doctores y otros proveedores de atención de salud impulsan las decisiones sobre su cuidado , muchos procedimientos , visitas de especialistas , pruebas , hospitalizaciones , cirugías , salud mental y tratamiento de abuso de sustancias requiere la autorización de su compañía de seguros . Las empresas emiten una determinación que se traduce en la aprobación o negación de los servicios y reclamaciones. Criterios de necesidad médica proporcionan pautas en la toma de estas determinaciones. ¿Qué es el criterio de necesidad médica ?

Criterios de necesidad médica son un conjunto de directrices utilizadas por los profesionales de la salud para determinar la necesidad médica de la atención. Las compañías de seguros utilizan estas directrices como base para las decisiones para aprobar o negar la atención . Directrices ayudan a los médicos a tomar decisiones sobre la duración de las estancias hospitalarias y la adecuación de los procedimientos , pruebas, tratamiento y otros cuidados . Mientras que algunas compañías de seguros de salud establecen sus propios criterios , otros utilizan criterios existentes, como las Directrices Milliman Care y InterQual . Todos los criterios son clínicamente Basada en la Evidencia , revisados ​​y actualizados anualmente , y minuciosamente investigados .
Results Criterio Uso

Las compañías de seguros utilizan criterios de atención de las herramientas para tomar decisiones , recomendaciones sobre limitaciones y las opciones de tratamiento . Si bien la atención de rutina no suelen necesitar revisión, las solicitudes de autorización previa de los servicios y hospitales estancias son revisados ​​por necesidad médica. Los proveedores deben presentar una solicitud de autorización a la compañía de seguros para su revisión. La compañía de seguros determina si la solicitud cumple con la necesidad médica y toma una decisión para aprobar o negar la cirugía. Además, cuando un miembro es hospitalizado , los contactos del personal del hospital la compañía de seguros para obtener la autorización para permanecer en el país . El cuidado es revisado por necesidad médica y la compañía de seguros decide cuántos días deben ser aprobados , si los hubiere .
Proceso de Revisión

profesionales de la salud , como enfermeras , médicos, trabajadores sociales y otros profesionales clínicos de atención comentarios completos y hacen recomendaciones. A la revisión de los planes de tratamiento presentadas por los proveedores y los comparan con los criterios de necesidad médica para orientar sus decisiones . Criterios menudo se integran en los programas de software de la compañía de seguros para facilitar la visualización y selección. El revisor utiliza una lista de verificación de criterios , programado en el sistema , para revisar y seleccionar los criterios para determinar la idoneidad de la atención . Esto permite una fácil documentación de aprobaciones y rechazos .
Apelando una denegación

Todos los planes de seguros de salud ofrecen el derecho de apelar una denegación de servicio o atención . El miembro del plan de salud, proveedor o el representante del miembro puede presentar una apelación. Los planes de salud ofrecen al menos un nivel de apelación , y muchos ofrecen hasta tres, incluyendo un último nivel externo, utilizando los empleados del plan no sanitarios como los colaboradores. Para iniciar una apelación, el appealer debe llamar al plan de salud o envíe una solicitud por escrito para una revisión de la apelación . Los revisores que no han tenido entrada antes de las decisiones originales realizan cada revisión posterior.