Fraude y Abuso en Seguros de Salud

fraude de atención médica y el abuso son generalizadas , y son costosos para el sistema de salud estadounidense . Fraude en la atención de salud tiene lugar cuando alguien intenta recibir un beneficio engañando intencionalmente a un asegurador o al tergiversar una condición médica, como por ejemplo cuando alguien manda la cuenta por un servicio que nunca fue recibido . El fraude también ocurre cuando un proveedor cobra el cuidado de la salud por servicios que no son necesarios o que no se ajustan a las normas profesionales , o cuando los precios de los servicios se encuentran en niveles injustas. El abuso es similar al fraude, a excepción de que no es posible establecer que las acciones abusivas fueron cometidos con la intención de engañar a una aseguradora. El Costo de la Atención de Salud Abuso

es imposible determinar el costo financiero exacto de fraude de seguros de salud. Algunas autoridades ponen la cantidad de $ 100 mil millones cada año . En 1998 Medicare perdió casi 12 millones de dólares para las reclamaciones fraudulentas . De acuerdo con la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno EE.UU. (GAO ), $ 1 de cada 7 dólares gastados en Medicare se pierde a los abusos y el fraude.
Esquemas reclamación falsa

reclamaciones fraudulentas son el tipo más común de los sistemas de seguro de salud. Aquellos perpetrar estos esquemas buscan obtener pagos inmerecidas por reclamos falsos . Lo hacen mediante la facturación de procedimientos, servicios o suministros que nunca fueron proporcionados; tergiversar lo que se facilita, o cuando se proporcionó; falsear la identidad del destinatario, los cargos o el diagnóstico; . o proporcionando pruebas o servicios innecesarios
Prácticas Ilegales

Muchas de las prácticas o comportamientos son considerados ilegales : a) Los médicos de los pacientes asegurados de carga más que los pacientes sin seguro médico; b ) excusando pacientes de deducibles o copagos , c) la percepción de las tasas sólo de los que tienen seguro; d ) cobrar por servicios que nunca se llevan a cabo; e) \\ " desagregación , \\ " o cobrar por separado por varios procedimientos que generalmente están cubiertos por una sola cuota; f ) \\ "doble facturación, \\ " o cobrando por un servicio más de una vez; g ) \\ " upcoding , \\ " o el cobro de un servicio más complicado o procedimiento que el realizado; h ) \\ " error de codificación , \\ " o el uso de un número de código que no sea el que se aplica al procedimiento que se realiza; i ) \\ " sobornos \\", o recepción de pagos para realizar referencias (a menudo disfrazados de pagos de alquiler ) .
Testing Fraude

Decidir si una prueba de diagnóstico es necesario se basa en si los resultados influirían paciente gestión de la atención . Quiroprácticos y prácticas de quiropráctica /medicina son donde se ven la mayoría de la facturación de pruebas inadecuadas. Existen varias pruebas de uso indebido más frecuente : a) inclinometría , un procedimiento que se utiliza para medir la flexibilidad de las articulaciones , b ) estudios de conducción nerviosa , que proporcionan información sobre el estado de la función nerviosa de las enfermedades degenerativas y, a veces en casos de injuryGOc ) electromiografía de superficie , que mide eléctrica actividad en musclesGOd ) termografía , dispositivos que presentan a las diferencias de temperatura minutos de un lado del cuerpo a la ) ultrasonido otherGOe , que no se usa legítimamente en el diagnóstico de espasmos musculares o inflammationGOf ) innecesaria x -ray examinationsGOg ) videofluoroscopía espinal, que produce rayos X fotos de las articulaciones de la columna vertebral y el grado en que el movimiento articular pueden ser restringidos .

Esquemas Lesiones personales

abogados corruptos y los proveedores de atención de la salud trabajan juntos, las compañías de seguros de facturación para menores o lesiones inexistentes . \\ " Los corredores \\ " se les paga para reclutar a las víctimas de accidentes o reclamantes de compensación a los posibles trabajadores. Estos - los llamados \\ "víctimas \\ " se les dice que tienen que hacer varias visitas a un médico. A continuación, los proveedores de salud corruptos crean y proporcionan diagnósticos costosos e innecesarios --- --- Servicios . Los abogados corruptos entonces comienzan la negociación de acuerdos basados ​​en estas reclamaciones fraudulentas . Estas actividades se detectan generalmente cuando múltiples reclamaciones se presentarán para todos los individuos que reciben tratamiento similar del mismo grupo de proveedores .