¿Qué información se debe conservar en un expediente médico?

Los registros médicos contienen información importante sobre la salud y el historial médico de una persona. La información específica incluida en un registro médico puede variar según el proveedor de atención médica y el país o región, pero algunos elementos comunes que normalmente se encuentran en los registros médicos incluyen:

Información personal :

- Nombre

- Fecha de nacimiento

- Sexo

- DIRECCIÓN

- Información del contacto

- Datos de contacto de emergencia

- Información del seguro

Historia médica :

- Enfermedades o condiciones pasadas.

- Cirugías o procedimientos

- Hospitalizaciones

- Medicamentos tomados (actuales y pasados)

- Alergias o reacciones adversas a medicamentos o sustancias.

- Historial de vacunación

- Historia médica familiar

Signos vitales :

- Presión arterial

- Ritmo cardíaco

- Frecuencia respiratoria

- Temperatura

- Altura y peso

Hallazgos del examen físico :

- Aspecto general y salud.

- Condición de la piel

- Estado neurológico

- Evaluación cardiovascular

- Evaluación respiratoria

- Evaluación gastrointestinal

- Evaluación musculoesquelética

Resultados de pruebas de laboratorio :

- análisis de sangre

- Análisis de orina

- Estudios de imagen (rayos X, resonancia magnética, tomografía computarizada, etc.)

- Informes de patología

- Resultados de pruebas genéticas.

Planes de tratamiento y notas de progreso :

- Diagnóstico

- Tratamiento prescrito (medicamentos, terapias, procedimientos)

- Respuesta al tratamiento

- Citas de seguimiento o recomendaciones.

- Notas de evolución de las consultas con profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, especialistas, etc.)

Informes de consultas y notas de especialistas :

- Si un paciente ha consultado con especialistas o ha sido sometido a exámenes especializados, sus informes y notas podrán incluirse en la historia clínica.

Resúmenes e informes de alta :

- Si la persona ha sido dada de alta de un hospital o centro de atención médica, se podrá incluir un resumen del alta, brindando información sobre el motivo de la hospitalización, el tratamiento brindado durante su estadía e instrucciones para el alta.

Formularios de consentimiento :

- Registros de consentimiento informado obtenidos para diversos procedimientos o tratamientos.

Es importante que los pacientes comprendan que los registros médicos son confidenciales y están protegidos por leyes y regulaciones de privacidad. El acceso a los registros médicos suele estar restringido a los proveedores de atención médica autorizados que participan en la atención del paciente.