compañías de seguros de salud son responsables de proporcionar la cobertura de atención médica garantizada para el asegurado . La revisión de utilización es un método por el cual estas empresas pueden gestionar sus gastos cuando se presenten solicitudes para la cobertura médica. También le da al asegurado la garantía adicional de que sus necesidades de atención médica estarán cubiertos. Identificación

La revisión de utilización es un proceso utilizado para determinar el nivel de necesidad médica de una solicitud determinada para la atención sanitaria . Se aplica generalmente después de los tratamientos , en los que se analizan los datos médicos en su totalidad para determinar su eficacia y eficiencia , tanto en los servicios y opiniones costs.Utilization también se llevan a cabo para comparar los archivos de pacientes existentes en contra de las normas únicamente. Esta parte de la revisión - que incluye a pacientes, médicos , hospital y los datos de laboratorio - ayuda a las compañías de seguros de salud en la actualización de sus normas para el tratamiento de modo que puedan ofrecer servicios más eficientes y rentables en el futuro


Consideraciones

antes del tratamiento y la revisión de la utilización posterior , las compañías de seguros de salud en general, instituir un proceso de pre-certificación de aprobación o denegación de tratamientos antes de su administración. Las compañías de seguros suelen tener directrices sobre las limitaciones de la cobertura que se aplican a la necesidad de treatment.So médica , el proceso de precertificación se utiliza para evitar gastos adicionales fuera de su propio bolsillo para el paciente. La información se recoge sobre la solicitud de tratamiento médico, que incluye la información del paciente , historia clínica, los síntomas , el diagnóstico, los resultados de laboratorio y el tratamiento necesario para la condición actual.
Comentarios concurrentes

Hay dos tipos de revisiones de utilización , revisión concurrente y revisión retrospectiva . Opiniones concurrentes se producen durante el proceso de tratamiento de la salud y son a los efectos de la supervisión de la necesidad de la modalidad de tratamiento y su eficacia de costes. Opiniones concurrentes pueden ocurrir durante el hospitalizado o ambulatorio care.Concurrent opiniones del paciente se utilizan para evaluar el plan de tratamiento para una condición de salud dada y para buscar la aprobación de otros tratamientos gratuitos que existen en la lista de pre-aprobación de la compañía de seguros. La información se recoge sobre el tratamiento y el progreso del paciente actual , y se presentará para su aprobación . También se utilizan para determinar el nivel de la atención ambulatoria que se necesita después de la hospitalización .
Revisiones retrospectivas

La revisión retrospectiva es el segundo tipo de revisión de utilización . Estos se utilizan cuando ya se ha producido el tratamiento médico, antes de notificar a la compañía de seguros de la salud. Este tipo de revisión se somete a la aprobación de la compañía de seguros o la negación de la atención médica services.Retrospective opiniones ofrecen las compañías de seguros la posibilidad de comparar los servicios y el costo de los ejemplos de la salud de bajo costo para el mismo tratamiento. La información es entonces una referencia cruzada con el tratamiento recibido por el paciente , y los proveedores y hospitales proporcionan activamente documentación de este proceso. Revisiones retrospectivas se utilizan cuando las certificaciones previas necesarias no fueron adquiridas , como en , los procedimientos sanitarios que amenazan la vida de emergencia que son sensibles al tiempo .
Apelación

veces revisiones de utilización resultan en la negación de seguro de asistencia sanitaria de cobertura para el tratamiento que se da . Aunque esto puede parecer como la decisión final , hay un proceso de apelación en el lugar para aquellos que quieren que su reclamación sea examinada de nuevo . Presentar una apelación es un procedimiento sensible al tiempo. La apelación debe incluir por qué se rechazó la reclamación original y los registros de trámites y de salud de apoyo sobre la necesidad de que la reclamación sea aprobada . Póngase en contacto con su compañía de seguros inmediatamente si la decisión de presentar una apelación por un reclamo rechazado .