Cómo presentar reclamaciones con CHAMPVA
Claim forma
Copia de la declaración médica
Copia de la explicación de los beneficios de
Muestre Más instrucciones Matemáticas 1
Descarga e imprime un formulario de reclamación desde el sitio web CHAMPVA o solicitud de uno en llamando al 1-800-733-8387 ( ver Recursos) .
2
Escriba su nombre , dirección y número de socio CHAMPVA en el formulario en la sección uno . Si usted tiene otra compañía de seguros , proporcionar esta información en la sección dos . Usted debe facturar a su otro proveedor de seguro antes de presentar una reclamación con CHAMPVA para el resto del proyecto de ley .
3
Escriba el nombre de su patrocinador veterano y número de socio en la sección tercera .
4
firmar y fechar la sección cuatro . Si usted está presentando la reclamación en nombre de otra persona , incluya su información y su relación con el paciente por debajo de la firma.
5
Adjunte una copia de la declaración médica detallada al formulario de solicitud . Si procede , adjunte una copia de la explicación de los beneficios de su proveedor de seguro primario.
6
Envíe el formulario de reclamación para VA Centro de Administración de Salud , CHAMPVA , PO Box 469064 , Denver , CO, 80246-9064 .