Problemas con el procesamiento de reclamaciones de seguros
un formulario nacional de pretensión universal fue aprobada por la Asociación Médica de Estados Unidos en abril de 1975 . Esta forma universal permite un formato estándar y el procesamiento de reclamaciones rápido por las compañías de seguros. Antes de 1990 , todas las reclamaciones se procesan de forma manual; Sin embargo , como la tecnología avanzada, el equipo fue desarrollado para exploración óptica y auto - adjudicate o digitalmente proceso , los formularios de reclamación universales.
Proceso
un formulario de reclamación de seguro de trabajo es llenado y enviado por correo o por fax a su compañía de seguros . La compañía de seguros luego escanea el documento y lo convierte a un formato electrónico. Alternativamente, una reclamación electrónica se envía directamente desde la computadora de su médico para el equipo de su compañía de seguros como un archivo digital. Esta es recibido en el formato electrónico necesario para el procesamiento. Independientemente de cómo se envía el formulario , los datos digitales en última instancia, se ejecuta a través de un programa de software diseñado para examinar la reclamación de toda la información requerida , y el programa sea lo aprueba o lo niega .
Error humano
el error humano puede hacer que el software de procesamiento de rechazar una reclamación de otro modo apropiado. Por ejemplo , si se lastima un dedo jugando béisbol y vaya a la sala de emergencia , su reclamo debe tener un código de diagnóstico de una lesión en el dedo . Sin embargo , si la reclamación se presenta con un código de diagnóstico de una lesión en el dedo y un código de procedimiento para una radiografía de tórax (en lugar del código para una radiografía de los dedos ), el sistema no procesará el reclamo porque una radiografía -ray no es un procedimiento adecuado para el dedo lesionado.
otras Cuestiones
Cada compañía de seguros permite a una cantidad específica de tiempo después de su fecha de servicio por un proveedor para presentar una reclamación , y las reclamaciones presentadas fuera de este plazo se les niega . Los reclamos también se les puede negar cuando la información específica requerida no se encuentra, graban incorrectamente o es ilegible . Esta información puede incluir el nombre del paciente , número de identificación, fecha de nacimiento, código de diagnóstico , códigos de procedimiento , fecha del servicio, lugar de servicio , valor a cobrar , los números de identificación del médico y la firma del médico.
Solution
Después de procesar cada solicitud, una explicación de beneficios (EOB) es enviada a usted de su compañía de seguros. Los detalles EOB cómo se procesa su reclamación , la cantidad que debe a su proveedor y la cantidad que la aseguradora paga a su proveedor . Si una parte no estaba cubierto , el EOB mostrará una lista de un código de motivo , que le da una explicación. Si usted no entiende lo que significa el código o usted cree que hay un error , llame a su compañía de seguros y pedir ayuda. Su compañía de seguros le puede decir el motivo de la reclamación no se pagó . Si se trata de algo que su proveedor tiene que corregir , su compañía de seguros se comunicará con el proveedor en relación con el error.